Yayasan As Sa'ad Islamic Kindergarten

Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.

IDENTITAS

Nama Sekolah

Nama lengkap

Jenis Kelamin
Pria Wanita

Tanggal lahir/usia

1. KEADAAN KESEHATAN UMUM

a. Riwayat Kesehatan

Pilih pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-titik di sebelahnya.

Apakah kamu :

1. Memiliki masalah kesehatan
YA Tidak

2. Alergi (tidak tahan) makanan tertentu
YA Tidak

3. Alergi (tidak tahan) obat tertentu
YA Tidak

4. Saat ini sedang meminum obat
YA Tidak

5.Pernah dirawat dirumah sakit
YA Tidak

6.Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan (gegar otak/patah tulang atau lainnya)
YA Tidak

7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri dalam kurun waktu satu tahun terakhir
YA Tidak

8. Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini?
Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut:

Anemia/ kurang darah: YA Tidak
Asma/ bengek : YA Tidak
Batuk lama dan berulang : YA Tidak
Campak: YA Tidak
Diabetes melitus/ kencing manis : YA Tidak
Hepatitis/ sakit kuning : YA Tidak
Penyakit kulit : YA Tidak
Penyakit jantung: YA Tidak
Kejang: YA Tidak
Tuberkulosis (TBC) paru : YA Tidak
Sakit perut berulang : YA Tidak
Sakit kepala berulang : YA Tidak

Pendirian sekolah TK As Sa'ad Islamic Kindergarten
karena melihat sistem pendidikan yang ada belum maksimal
dalam penerapan tumbuh kembang adab,karakter dan akademik
anak, yang di tandai dengan :

Kasus bullying yang banyak ditemukan di sekolah dan lingkungan anak

Belajar menjadi hal yang tidak menyenangkan bagi anak karena hanya menitikberatkan pada aspek akademik saja

Ingin memberikan tempat belajar yang menyenangkan bagi anak

Jl.Tanjung blok D No.20, Limus Pratama Regency